У Черкаському пологовому будинку "Центр матері та дитини" щороку приймають понад тисячу пологів. Третина малюків народжується шляхом кесаревого розтину, а це у півтора рази вищий ризик травматизації, ніж при фізіологічних пологах.
Скільки годин триває родова діяльність, що таке "операція відчаю", які наслідки, якщо вчасно не простимулювати, про це в інтерв’ю Суспільному розповів лікар-гінеколог Дмитро Вітренко.
Ви номінант на вручення Ордену Святого Пантелеймона, очолюєте Черкаський пологовий будинок упродовж 5 років. Що змінилося за цей час?
Перш за все, покращилась якість діагностики при вагітності та гінекологічних пацієнтів. В кінці минулого року заклад отримав другий в Україні ультразвуковий апарат з можливостю користування штучним інтелектом.
Поговоримо про етапи вашої роботи, зокрема, щодо введення вагітності пологів після пологового періоду. Як нині відбувається медичний супровід вагітної?
При взятті на облік необхідно, щоб пацієнтка мала декларацію з сімейним лікарем та паспорт. Краще ставати на облік в терміні 12 тижнів вагітності. І при первинному візиті лікар складає план введення вагітної, починаючи з обстежень і закінчуючи консультаціями з суміжними спеціалістами у разі необхідності. Також при вагітності проводяться обов'язкові скринінгові обстеження, які включають УЗД, а також гормональне обстеження для виявлення рівня цих показників та оцінки ризику виникнення генетичних порушень, чи то виявлення вад розвитку плода на ранніх етапах. Такі терміни — це 12-14 тижнів та 18-21 тиждень вагітності.
Такий скринінг є обов'язковим для вагітної?
Так, тому що перший скринінг дає змогу виявити складні вади, при яких навіть можливе переривання вагітності, а вже при другому скринінгу оцінюється стан серцево-судинної, нервової систем і правильність розвитку плода. У залежності від наявності чи виявлення тих чи інших вад розвитку, чи порушень розвитку проводиться консультування чи то на нашому рівні, чи то дообстеження на рівні України. На жаль, навіть бувають такі випадки, коли і в таких термінах є показання для переривання вагітності за медичними показаннями.
Скринінг для вагітної є безоплатним? Чи передбачає звернення до приватних установ для проведення обстежень?
Це називається пакет "Амбулаторне ведення вагітності". Наш заклад має такий пакет, тому надаються послуги діагностичні безоплатно. У разі необхідності більш детального, глибокого обстеження, чи то на рівні молекулярному, чи то на рівні генетичному, ці вже послуги надають більш спеціалізовані лікувальні заклади після консультації вузьких спеціалістів.
Вагітна може відмовитись? Мовляв, в будь-якому разі, які б не були патології, буде народжувати?
Будь-які послуги, що надає медичний працівник, погоджує з пацієнткою. Найчастіше, коли пацієнтки усвідомлюють, розуміють і довіряють медичному працівнику, дають згоди на обстеження. Коли пацієнтка має свою суб'єктивну думку, чи має бажання дообстежитися на якомусь іншому вищому рівні, вона має право відмовитися, і в цьому нічого критичного немає.
До речі, щодо довіри медичному працівнику, чи може жінка, яка стає на облік по вагітності, вибрати лікаря?
Найчастіше воно так і є, але коригуємо в деяких випадках, в залежності від того, наскільки цей лікар популярний чи завантажений, щоб було більш-менш рівне навантаження по лікарях нашого амбулаторного прийому.
Лікар, який веде вагітність, він і приймає пологи, чи можна змінювати?
Лікар працює в жіночій консультації, основна його робота — це надання медичної допомоги на рівні свого відділення, на рівні жіночої консультації. Дійсно, є випадки, коли пацієнтка має бажання вибрати цього лікаря в якості партнера, тобто, щоб він надавав допомогу в пологах. Якщо лікар на це погоджується, подальші дії визначає лікар, він знає, як.
Вагітна, що стає на облік, це має бути черкащанка чи з будь-якого регіону України?
Це може бути пацієнтка з будь-якого регіону України. Чому потрібна все-таки декларація з сімейним лікарем? Тому що, коли проводиться звітність лікувальним закладом чи то лікарем перед Національною службою здоров'я, це дає можливість органу, що контролює, у повному об'ємі оцінити і оплатити ті медичні послуги, які надає саме цей лікувальний заклад.
Чи рахували скільки коштує введення вагітності однієї майбутньої мами?
Це залежить від групи ризику пацієнтки. Як відбувається оплата Національної служби здоров'я за введення вагітності. Щомісячно за пацієнтку, яка звернулась хоч раз в жіночу консультацію, закладу нараховується 990 гривень. Залежить від візиту, чи це перший візит, чи це п'ятий візит. Всього дев'ять візитів за вагітність відбувається. Залежно від того, наскільки у пацієнтки протікає вагітність: ускладнено чи неускладнено, чи це вагітність один плід, чи це багатоплідна вагітність. У залежності від того, чи наявні в пацієнтки екстрагенітальне захворюванняЦе численна група різноманітних і рівнозначних хвороб, синдромів, станів у вагітних жінок, об'єднаних тим, що вони не є гінекологічними захворюваннями або акушерськими ускладненнями вагітності., чи вони відсутні. Тому це все тягне фінансові витрати, які в середньому найчастіше компенсують ту капітаційну ставку, яку виплачує Національна служба здоров'я.
Які аномалії розвитку плода можна виявити під час вагітності, а які видно вже лише після появи дитини на світ?
Якщо говорити про скринінги в обстеженні в 12 тижнів, то ми можемо бачити зміни в розвитку плода. Це зміни нервової системи, зміни розвитку самого скелета плода, зміни в серці плода. У залежності від важкості цих змін визначається план подальшого ведення цієї вагітності. Якщо вже в терміні біля 20 тижнів, тоді оцінюється стан серцево-судинної системи, гемодинамічні показники плода, наявність і роботу всіх внутрішніх органів. На жаль, дуже складно, практично неможливо виявити певні генетичні порушення, орфанні захворюванняОрфанні хвороби — це вроджені або набуті захворювання, які трапляються вкрай рідко — рідше ніж один випадок на 2000 населення країни. 80% цих захворювань генетично обумовлені. Вони не лише мають тяжкий і хронічний перебіг, але й супроводжуються зниженням якості та скороченням тривалості життя пацієнтів.. І в цьому не є причина неправильної роботи чи некомпетентності саме медичного персоналу, тому що, на жаль, дійсно зустрічаються ті захворювання, які можна діагностувати тільки після народження плода.
Чи можна вплинути на фізіологічний перебіг?
Знову ж таки, на положення, передлежання плода можливо певні гімнастичні процедури, тобто проведення гімнастики. Крім того, при неправильних положеннях це може бути і зовнішній поворот плода, коли послідують можливі самовільні пологи. В певній мірі максимально ми на це впливаємо.
Тобто лікар може допомогти перевернути плід, якщо неправильне передлежання?
Ця процедура проводиться, вона регламентована протоколами в терміні біля 35-36 тижнів при згоді пацієнтки і при відсутності протипоказань для проведення процедури.
А чи виконують в Україні внутрішньоутробні операції, якщо для цього є медичні показники?
В Україні виконують такі операції, в закладах найвищого рівня, це в науково-дослідних інститутах. Найчастіше це проводиться при двійні, коли є симптом плацентарно-плодового перетікання, для того, щоб врівноважити кровопостачання, тобто живлення плодів при двійні, тобто коли є одна плацента.
Які ризики можуть бути, якщо два або три плоди?
На жаль, при багатоплідній вагітності ризики ускладнень вагітності дуже високі порівняно з одноплідною вагітністю. Починаючи від загрози переривання вагітності і закінчуючи такими ускладненнями, як дистрес одного з плодівДистрес плода – це термін, який означає, що плід у материнському лоні переживає стрес або дискомфорт, зазвичай через нестачу кисню або інші умови, які негативно впливають на його стан., як порушення кровообігу, як відшарування плаценти, як передчасне відходження вод. Ризик ускладнень залежить від виду багатоплідної вагітності. Є вагітність, коли плоди знаходяться в двох амніотичних порожнинах, коли є одна чи дві плаценти. І від цього залежить тактика ведення і, звичайно, ризик ускладнень і навіть термін вагітності, при якому показано розродження.
До речі, на якому строку може народитися життєздатна двійня або трійня?
Згідно з протоколами, згідно з клінічних настанов, вважаються пологи, коли термін вагітності складає 22 тижні вагітності і вага плода при народженні від 500 грамів. При таких термінах вагітності надається допомога на третьому рівні медичної допомоги, тобто перинатальний центр, тому що ризик ускладнень дуже високий для плода, інтенсивність лікування дуже складна.
Якщо це багатоплідна вагітність, то це фізіологічні пологи чи кесарів розтин? Від чого залежить?
При багатоплідній вагітності є багато факторів, які впливають на термін і на метод розродження. Наприклад, якщо це вагітність, коли плоди перебувають в одній амніотичній оболонціАмніотична оболонка (амніон) — це внутрішній шар плодового міхура, що оточує плід., то при такій клінічній ситуації, називається вона моноамніотична, відбувається розродження в терміні біля 32-34 тижнів. При цьому проводиться кесарів ростин. Найбільш сприятливий варіант — це коли плоди знаходяться кожен окремо в своїй амніотичній оболонці, коли є дві плаценти і коли перший з плодів знаходиться в головному передлежанні. Пропорції між вагою першого і другого плода незначні. При таких варіантах, наприклад, можливі самовільні пологи в терміні 38-39 тижнів.
Про що говорить статистика в Черкаському міському пологовому будинку? Скільки відбувається фізіологічних пологів і скільки кесаревого розтину?
На жаль, в світі, в Україні та і в Черкаському міському пологовому будинку є тенденція до збільшення відсотку кесаревих розтинів. Сьогодні складає 29 відсотків, це відсоток кесаревого росту, з усіх пологів, які відбуваються в нашому закладі.
Чи кесарів розтин може бути за бажанням породілля?
У нашій країні кесарів розтин проводять тільки за медичними показниками.
Породілля обов'язково має підписати згоду?
Будь-які втручання чи будь-які дії, які проводить медичний працівник, погоджуються з пацієнткою. Тобто ми отримуємо згоду на проведення внутрішньоакушерського дослідження, амніотомії, проведення кесаревого ростину. Це все пацієнтка відмічає в історії пологів, що є юридичним документом.
Що таке індивідуальний план пологів?
Індивідуальний план пологів погоджується з пацієнткою. Ми вислуховуємо медичний персонал, її побажання, пояснюємо, як краще, чи можна так це проводити, чи це не зовсім рекомендовано, зважаючи на збільшення ризику ускладнень при пологах.
Породілля перебуває в пологовій залі сама? Чи є і інші жінки, які теж народжують?
У пологовому будинку створені індивідуальні пологові зали, і пацієнтка не перебуває сама, це точно. З нею акушерка, черговий лікар, партнер, який присутній на пологах. Нема такого, щоб в одному пологовому залі було декілька породіль в процесі пологів. Це дуже індивідуальна і інтимна процедура, процес, який повністю сьогодні забезпечений комфортним перебуванням і надання якісної медичної допомоги.
Що означає термін "м'які пологи"?
Це пологи, при яких максимально обмежено медичні втручання, тобто відбувається фізіологічний процес і виключаються максимально медичні інтервенції, тобто втручання, які можуть нашкодити.
Скільки годин родової діяльності є нормою згідно з медичними протоколами?
Відбувається еволюція тривалості пологової діяльності і тривалості пологів. Раніше, наприклад, 20-30 років тому говорили, що перші пологи тривають в середньому 15-18 годин, повторні тривають 10-14 годин. Сьогодні тривалість самих пологів скорочується і, наприклад, перші пологи – це 12-14 годин, повторні пологи тривають дещо менше по часу.
Поговоримо про методи знеболення, чи їх застосовують лікарі і в якому разі?
Методи знеболення використовуються в пологовій залі дуже широко. І якщо починати з самих простих методів знеболення – це психопрофілактична бесіда, правильне дихання, правильна поза, масаж, присутність партнера – це також методи знеболення, які дозволяють нормально прогресувати в пологовій діяльності. Так використовується поряд з цим і медикаментозні методи знеболення. Чи це введення нестероїдних протизапальних препаратів, які сьогодні дозволені в пологах, використання також епідуральної аналгезії – це сьогодні найбільш поширений, актуальний і оптимальний метод знеболення. Але для його проведення потрібні були певні умови. Це активна пологова діяльність, певне розкриття шийки матки. Тому що якщо цього не виконувати, то збільшується ризик того, що можемо своїми діями ускладнити перебіг пологової діяльності.
Чи може породілля відмовитись, наприклад, вводити препарати, які стимулюють родову діяльність, якщо на це є медичні показники?
Породілля може відмовитись від будь-чого. Але хотів би звернутися до породіль і сказати те, що вам ніхто з медичного персоналу не хоче нашкодити. Тому те, що пояснює, рекомендує і призначає медичний персонал саме лікар, саме вам необхідно. Але і медичний персонал повинен чітко пояснювати, які ризики від призначення, введення чи не введення препарату. Що саме збільшує ризик? Чому? Кровотечі, слабкості, дистрес у плода чи до інших проблем, які виникли в клінічній ситуації у пологовому залі.
Як визначається метод анестезії?
Є тенденція в світі, в країні і в нашому лікувальному закладі, що за останні п'ять — сім років змінилися підходи до методу знеболення при оперативному розродженні. Сьогодні в 98% випадків використовується регіональні методи знеболення. Це найчастіше спінальна анестезія, можливо, епідуральна анестезія. Позитивна сторона цього методу знеболення в тому, що менший ризик ускладнень як для матері, так і для дитини, при технічному виконанні, також відносно простіше порівняно, ніж внутрішньовенним знеболенням і штучною вентиляцією легень.
Якщо це не фізіологічні пологи, а кесарів розтин, чи може бути партнер присутнім біля породіллі?
Це найкращий варіант, і ми це пропагуємо. В сусідній кімнаті від операційної є спеціальне ліжко, де лежить партнер, зігрівається і після вилучення дитини передається плід, викладається на груди батька для того, щоб відбулася контамінація мікрофлори домашньої, відбувається контакт шкіри до шкіри та зігрівання. При цьому медичний персонал, акушерка, дитяча медсестра, лікар-неонатолог перебуває поряд з дитиною і з батьком і контролює стан дитини.
Чи може жінка відмовитись від стимуляції в пологах?
Стимуляція пологів, чи то індукція відбувається строго за показаннями. Визначається консиліум лікарів, тобто мінімум три лікарі присутні, оцінивши стан вагітної, стан плода при вагітності, термін вагітності та інші супутні зміни, які відбуваються, визначаються і пояснюють, що саме цій пацієнтці показана планована індукція пологів. Да, на жаль, ризик ускладнень від індукованих пологів завжди дещо вищий, чим би це самовільно почалися ці пологи, але і при індукції пологів ми розуміємо, що пролонгація вагітності Пролонгація вагітності — це комплекс медичних або очікувальних заходів, спрямованих на продовження вагітності до оптимального терміну для безпечного народження дитини.за певний період, день, два, можливо і години, все-таки збільшує ризик ускладнень вагітності, чи то дистрес плоду, чи то інше.
Тому зважуємо всі за і проти, знову ж таки, інформуємо пацієнтку про те, що отак буде краще пройти і послідуючим проводимо це. Якщо це відбувається у пологах, знову ж таки, у пологах відбувається графічний запис стану плода, стану матері, динаміку розкриття шийки матки, цей документ називається партограма, і по графіку відмічаємо, чи йде задовільне розкриття шийки матки, чи є ознаки слабкості пологової діяльності, і черговий лікар визначається в необхідності проведення даного виду підсилення. Найчастіше це проводиться препаратом окситоцином, за схемою.
Якщо родова діяльність вже розпочалася, але з якихось причин жінка не може народити, чи використовуєте вакуум?
Використовуємо. Ми забезпечені цим видом обладнання. Він проводиться за певних показань. Найчастіше — це дистрес плода в потужному періоді, тобто коли голівка плода знаходиться вже в тазу. Різні причини: обвиття пуповиною, слабкість пологової діяльності, тобто коли голівка вже знаходиться в малому тазі матері, але процес опускання голівки не відбувається.
Які можуть бути ризики для дитини?
Ризики, я б сказав, більше від ненадання цієї допомоги, тобто коли є ознаки дистресу плода, то дитина може просто загинути, якщо це не проводить. Метод вакуум екстракції плода проводиться з сучасним обладнанням, яке накладається на голівку, плода на прилеглу частину і синхронно саме з потугою відбувається потягування, тобто тракція голівки.
Ризики, наприклад, кефалогематома Кефалогематома — це пологова травма, при якій між кісткою черепа немовляти та окістям накопичується кров, утворюючи м'яку, безболісну «гулю» на голові. чи збільшення самої пологої пухлини, які найчастіше потребують консервативного лікування, можливо, довшого спостереження, або навіть і це не зустрічається.
Якщо все ж таки відбулася асфіксія плода, що далі?
При будь-якому методі розродження, чи то в пологовому залі, при вагінальних пологах, чи то в операційній, при кесаревому розтині надається первинна реанімація безпосередньо на столику, на відкритій реанімаційній системі в пологовому залі. Первинна чи то розширена реанімація. В разі необхідності подальшого надання допомоги, дитина переводиться в відділення реанімації нашого закладу і визначається подальший план ведення та обсяг лікувальних заходів.
Чи можливо травмувати дитину, коли йде розродження шляхом кесаревого ростину?
На жаль, можна. Починаючи від травматизації м'яких тканин при розсіченні самої матки і також це можливо при вилученні плода, при неправильних вставленнях, при неправильних передлеженнях чи при інших клінічних ситуаціях. Кесарів розтин для дитини – це також не панацея, тому що ризик ускладнень травматизації для плода при кесаревому розтині в півтора рази вищий, чим це самовільні, неускладнені вагінальні пологи.
І взагалі мені мої вчителі говорили про те, що кесарів розтин в акушерстві — це операція відчаю. Тобто ми все зробили для того, щоб дитина сама народилася, але, на жаль, так склалися обставини, така клінічна ситуація, коли іншого виходу, як проведення кесаревого ростину, немає.
Чи може породілля або члени її родин після пологів, після операції ознайомитись із протоколом її пологів?
Вона з цим може ознайомитися, чи то в усної формі, чи то оглянути первинну документацію. Тому ця інформація абсолютно для породіль відкрита. Я, як керівник закладу, намагаюся максимально роз'яснити ту клінічну ситуацію, яка виникла.
Чи можна забрати плаценту після пологів?
Скажу так, що з медичної точки зору, після народження плаценти, не кожна плацента потребує патогістологічного дослідження. Пройшли нормальні пологи, стан дитини задовільний, ускладнень ніяких немає. Тому на розсуд сім'ї пацієнтів ми можемо це віддавати, тобто це не проблема.
Якщо ми говоримо про стовбурові клітини і заморозку стовбурових клітин, дійсно це медична частина, яка сьогодні в період війни, на жаль, менш широко ми це застосовуємо, але такі варіанти є. Тут трохи інші моменти технічні. З послідуючим дослідженням чи зберіганням банку в разі виникнення проблем чи інших бажань сім'я може сьогодні це забирати, не проблема.
Скільки часу породілля і малюк перебувають під наглядом лікарів в стінах медичного закладу?
Під наглядом лікарів після пологів перебувають пацієнти в середньому від трьох до п'яти діб. Залежить від методу розродження, від стану матері та плода післяпологового періоду. Тому, якщо це самовільні пологи, найчастіше на третю добу відбувається огляд акушер-гінекологом породіллі, і лікарем-неонатологом новонародженої дитини. Проводиться відповідна вакцинація БЦЖ і в разі задовільного стану відбувається виписка. Основне, щоб мати виписувалася разом з дитиною додому.
З якою вагою новонароджена дитина має шанс на життя?
500 грамів.
Чи є програма медичних гарантій для передчасно народжених дітей?
Є окремий пакет медичних послуг, який називається "Складні неонатальні випадки", в якому держава, Національна служба здоров'я прорахувала, що дійсно це дуже витратна частина медицини. І тому в нашому регіоні такий пакет надання медичних послуг має обласна дитяча лікарня та перинатальний центр.
Чи траплялося у Вашій практиці, що породіллі відмовлялися від новонароджених дітей?
На жаль, траплялося, як по соціальних, так і по інших факторах. Тому є певний алгоритм, який ми дотримуємося, і дитина точно не буде обділена у медичній допомозі й увазі.
Чотири місяці тому у Рівному залишили немовля у вікні життя. Про це повідомили мої колеги з Суспільного. Чи діє "вікно життя" в черкаському пологовому?
Зараз воно в процесі створення, але випадків залишення новонародженого, який не в нас народився – такого не було.
Яка динаміка народжуваності в черкаському пологовому за останні п'ять років?
В Україні на 40% зменшилась кількість пологі. В нашому регіоні ці відсотки дещо менші. Заклад працює стало, надає допомогу в пологах в кількості 1100 пологів на рік.
