У квітні 2023 року Суспільне надіслало перший запит до Командування медичних сил (КМС) ЗСУ, аби поспілкуватися з командувачкою Тетяною Остащенко. На той час уже минув рік повномасштабного вторгнення. Бойові медики почали говорити про те, що медичні потреби не можуть закривати лише волонтери й держава має більше включатися в закупівлі аптечок, турнікетів, розхідників тощо. Нагальним було дозволити бойовим медикам переливати кров пораненим на догоспітальному етапі, що врешті зробили на початку осені. Багато військових повернулися з фронту з пораненнями й після лікування мусили пройти військово-лікарські комісії. Система не впоралася з великою кількістю людей і потребувала реформування.
Про ці та інші проблеми військової медицини ми хотіли поговорити з Командуванням медичних сил ЗСУ. Ми неодноразово подавали запити на інтервʼю, телефонували та писали щодо цього пресофіцеру, проте так і не отримали ані відповіді, ані погодження. Зрештою ми подали інформаційний запит, аби з’ясувати принаймні частину інформації. Втім і на нього не отримали відповіді.
Попри це, ми вирішили публічно поставити ці запитання до Командування медичних сил, оскільки вони досі залишаються критично важливими для порятунку українських військових та не менш актуальними — і пояснюємо, чому.
Турнікети та аптечки
- Скільки штатних індивідуальних аптечок держава передала на фронт з 24 лютого 2022 року у відсотковому співвідношенні до кількості військових?
- Як організований процес отримання турнікетів та аптечок від міжнародних партнерів та як відбуваються їх закупівлі?
- Чому на десятому році війни українські військові досі отримують неякісні аптечки й турнікети?
Чому ми про це хотіли запитати
У липні 2023-го начальник медичної служби 82-ї окремої десантно-штурмової бригади Антон Шевчук публічно попросив Командування медичних сил замінити неякісні китайські турнікети. Вони, зі слів Шевчука, були у складі понад пʼяти тисяч аптечок, які військова частина прийняла на облік і видала бійцям.
— 14 липня я подав заяву на заміну турнікетів. Чотири дні не було реакції, — розповідає Шевчук. — Я сказав про це волонтерці Оксані Корчинській. Вона почала писати про це у соцмережах. 20 липня КМС прислало комісію, а 25-го прийшов наряд на видачу турнікетів. Ті аптечки на баланс прийняв начмед, який був переді мною. Я не розумію, якого чорта він їх брав взагалі.
Ця історія не єдина. Час від часу волонтери, які займаються закупівлями медичних засобів для бойових медиків, публікують фотографії неякісних китайських турнікетів, що штатно надають бойовим підрозділам. Ці турнікети рвуться, не тримають тиск, у них ламаються пластикові деталі. Для пораненого зламаний турнікет означає смерть від кровотечі на полі бою.
Через історію Антона Шевчука парламентський Комітет з питань нацбезпеки, оборони та розвідки викликав командування КМС, аби зрозуміти, як і чому неякісні турнікети та аптечки потрапили до військових. У Командуванні медичних сил відповіли, що багато медичної допомоги надійшло не через закупівлі, а як міжнародна допомога, тобто безкоштовно. Але КМС може керувати цим процесом.
— Уряди інших країн звертаються до України з питанням: що вам потрібно? — говорить медична інструкторка Марія Назарова. — Це не просто Литва привезла аптечки, поставила їх на порозі й розбирайте самі. Є договір між командуванням і стороною будь-якої країни про те, що вони постачають. КМС може формулювати перелік засобів партнерам і передавати їх.
Наприкінці серпня військові частини отримали розпорядження про видачу нових турнікетів, після чого заступниця міністра оборони Ганна Маляр повідомила, що загалом військові отримали 80 тисяч турнікетів, що відповідають вимогам Комітету TCCC (Tactical Combat Casualty Care) при Міністерстві оборони США. Відбувалося це так:
— По підрозділах розіслали табличку, де треба було зазначити, чого не вистачає, — пояснює Марія Назарова. — Але це патова ситуація, бо для того, аби направити в частину медичне спорядження, потрібно визнати, що там його немає. А по документах усе є, оскільки складно списати неякісне медичне майно, якщо воно вже на балансі.
Китайські турнікети у військовій частині Антона Шевчука не змогли замінити, але видали нові, американські. Китайські залишилися на балансі військової частини. Сам начмед за ініціативність отримав від командування "сувору догану" за порушення Статуту внутрішньої служби ЗСУ.
Аби зрозуміти рівень забезпечення військових частин засобами тактичної медицини, депутатка Інна Совсун на початку вересня подала запит до Міноборони. Там відповіли, що, за інформацією Командування медичних сил, військові частини, які виконують бойові завдання, забезпечені засобами тактичної медицини на "біля 100%". Чому так відбувається?
— Формулювання у номенклатурі дозволяють часто поставити на облік що завгодно, — пояснює Марія Назарова. — Наприклад, мені писала волонтерка, що військові попросили в неї турнікети, тому що їм в частину привезли гумові джгути Есмарха, які рвуться, з яких ми постійно сміємося. Тому багато підрозділів відписуються, що вони забезпечені на 100%, і ми не знаємо реальної картини забезпечення. Ані командування, ані волонтери, ані військові.
Відповідно волонтери продовжують закривати потреби підрозділів у турнікетах та аптечках. Наприклад, Фонд Притули лише у червні 2023-го передав близько двох з половиною тисяч турнікетів. Фонд "Корпорація монстрів" у 2022 році — 6595 аптечок. Благодійний фонд "Лелека-Україна" в середньому передає понад тисячу турнікетів щотижня. Це лише кілька прикладів обсягів волонтерської допомоги.
— Інша проблема є з боку КМС, Міноборони та МВС — вони не мають адекватної системи контролю якості: і того, що отримують як гуманітарну допомогу, і того, що купують, — каже співзасновник та координатор проєктів тактичної медицини БФ "Лелека-Україна" Юрій Кубрушко. — Формально на папері не існує різниці між оригінальним САТ та китайською підробкою — і те, й інше є медичним засобом для зупинки кровотечі. І так по всім комплектуючим. Є застарілі норми того, що саме має бути у медиків чи бійців.
Поки нових вимог до складу індивідуальних аптечок немає, Генштаб з 2017 року регулює їх наказом №7, до якого додаються медико-технічні вимоги до зокрема турнікетів. Відповідно до цього наказу парламентський Комітет з питань нацбезпеки рекомендував КМС провести аудит усіх аптечок. Чи відбувся він — невідомо.
Проводити перевірку кожної партії турнікетів від різних виробників, які постачають в Україну як гуманітарну допомогу, технічно складно. Однак Комітет ТССС рекомендує використання деяких сертифікованих виробників. Командування медичних сил має закупівельний відділ, який міг би купувати в них турнікети.
— Як, наприклад, це робить МОЗ, коли контактує з виробниками вакцин або проводить закупівлі дорогих ліків через міжнародні організації, — говорить Назарова. — Ціна може бути прихованою, це нормальна практика для таких закупівель, це не є корупція. Якби у Міноборони готові були забрати закупівлі на себе, це можна було б перекласти на них також. Але цього всього зроблено не було. Якби КМС трошки більше займалося закупівлями, вони б самі сказали, що не можуть купити, бо немає дистрибʼюторів, але вони навіть цього не знають, бо не виходять на ринок і не контактують.
Суспільне подало запит до Командування медичних сил, аби дізнатися, скільки конкретно турнікетів, аптечок, рюкзаків і розхідників передала держава на фронт, але відповідь так і не отримало.
***
Антону Шевчуку, окрім турнікетів, вдалося отримати якісні оклюзійні наліпки для своєї бригади. Слідом за ним ще кілька підрозділів подали заявки на видачу якісного медичного обладнання. Попри те, що Шевчук зіштовхнувся з тиском з боку командування, він продовжує працювати на фронті.
— Як казав один мій командир, нам Україна довірила велику честь — вести бійців на смерть, — говорить Антон. — Але ми маємо зробити все, аби врятувати їм життя.
Військово-лікарська комісія
- Які кроки уже зробили, аби почати реформу військово-лікарських комісій?
- Чому українські військові досі місяцями чекають на документи для оформлення соціальної допомоги після поранення?
- Що потрібно ще зробити, аби проходження ВЛК для військових було комфортним?
Чому ми про це хотіли запитати
Ранок у столичній поліклініці, де військові проходять військово-лікарську комісію (ВЛК), починається з черг. Поряд з кожним кабінетом сидить по 5-6 людей в одностроях з папірцями в руках, тримаючи на колінах теки та пакети з іще більшою кількістю папірців. У декого проходження ВЛК займає кілька днів, у декого — кілька місяців. Усе залежить від рішень конкретних лікарів та додаткових призначень. Але дні на ВЛК минають однаково — в очікуванні. На лікарів, на документи, на медичні висновки.
Ще півроку тому ситуація з ВЛК у цьому госпіталі була гіршою — черги довшими, очікування тривалішим. Військовим не було де сидіти у коридорах, чим мити руки у туалетах. Щоб відксерити документи, потрібно було ходити в бібліотеку за кілометр. Зміни почалися, коли на все це відреагували волонтери.
— У госпіталі, де ми працюємо, військові жартують, що наша поява змінила ВЛК візуально і внутрішньо. Вони часом кажуть: "Ви створюєте рай і підтримку посеред пекла", — говорить волонтерка Марія Кравченко. — За пів року ми встановили лавочки, слідкуємо за водою та безкоштовним чаєм чи кавою. Паралельно в лікарні змінили лінолеум. Не ми, а через нас. Зараз плануємо ремонт туалету, аби він був інклюзивним, та гардеробу.
Однак це лише один військовий госпіталь у столиці, де живе безліч громадських активістів, волонтерів, родичів військових, які можуть допомагати. У контексті вирішення проблем ВЛК навіть самі волонтери київського госпіталю визнають, що їхня робота — це подорожник на великій системній проблемі. Вони можуть допомогти з ремонтом туалетів, можуть зібрати гроші на ксерокс, можуть закупити лавочки. Але волонтери не можуть прийти у кожен госпіталь. І не мусять.
У липні 2023 року громадська організація "Принцип" провела дослідження "Шлях пораненого: потреби, проблеми та бачення майбутнього". Воно стосувалося не лише проходження ВЛК, а і процедури МСЕК — медико-соціальної експертизи для військових, які звертаються за отриманням групи інвалідності. Опитані зазначали, що проблеми виникали на організаційному рівні — наприклад, затягування з документами, відсутність електронного документообігу, відсутність змоги пройти реабілітацію. Також виділялися проблеми повʼязані з недбалістю — неправильні діагнози, помилки у документах, свідоме ненадання допомоги. У більшості випадків ці проблеми виникали на етапі проходження ВЛК.
На початку року ГО "Принцип" обговорили проблеми ВЛК з міністром цифрової трансформації Михайлом Федоровим. Після цього створили робочу групу, куди увійшли представники Мінцифри, МОЗ, Мінвету, КМС та громадських організацій. Реформа ВЛК триватиме до кінця року — про це у травні говорив голова парламентського комітету з питань здоров'я нації, медичної допомоги та медичного страхування Михайло Радуцький. За цей час робоча група внесла в роботу ВЛК кілька змін.
По-перше — тестовий запис в електронну чергу. Раніше військові госпіталі не використовували електронні системи обліку. Зараз їх поступово впроваджують, у госпіталях зменшуються черги, деякі документи можна отримати онлайн. Проте досі є проблема з очікуванням на прийом конкретних лікарів.
По-друге, до роботи ВЛК долучилися цивільні лікарні. Національна служба здоровʼя (НСЗУ) створила пакет послуг, за яким оплачується робота медзакладів, що долучилися до ВЛК. Наразі це мережа з 482 цивільних лікарень. Додаткові ВЛК розвантажують військові госпіталі від великої кількості пацієнтів. Недолік наразі в тому, що не всі військові заклади хочуть скеровувати військових на проходження ВЛК у цивільні медзаклади й подекуди госпіталі досі вимагають повторного проходження ВЛК у військовому закладі, навіть якщо є висновок від цивільної лікарні.
По-третє, група подала до Міноборони пропозиції змінити положення наказу 402, який регулює проходження ВЛК.
— Повною ціллю є реформа і зокрема медичного підходу до оцінки військового, — говорить старший аналітик ГО "Принцип" Євген Лисенко. — Тому що багато питань виникає до наказу 402. Він не відповідає стандартам і підходам, що визначають — чи може людина брати участь в бойових діях і наскільки вона здорова. Наприклад, в Україні з 2019 року є національний класифікатор захворювань. Проте в 402 наказі немає повного переліку діагнозів. Це створює суперечливі моменти, коли призовник отримав послугу в цивільній лікарні, має діагноз, приходить у військовий заклад, де немає розуміння, що це за діагноз і які він має обмеження. Це створює корупційні ризики, по-перше, а по-друге, призводить до поверхневого обстеження військового.
Окрім іншого, на реформу потрібні гроші. Військові госпіталі отримують їх з бюджету Міноборони. Це окрема стаття витрат, де вказана загальна сума на всі госпіталі країни. Скільки саме виділяється на кожен з них і на що саме йдуть кошти — чи це зарплати лікарів, чи ремонти, чи медичне обладнання — невідомо. Тобто на запитання, чи дійсно в лікарні немає коштів, аби зробити інклюзивний туалет чи встановити пандус, немає відповіді.
Також військові під час проходження ВЛК повинні мати змогу оцінити якість послуги та поскаржитися на порушення. Наприклад, 28% опитаних ГО "Принцип" визначали як одну з проблем свідоме ненадання допомоги. У Міноборони для скарг є гаряча лінія: 0 800 500 442. Однак як та ким ці скарги аналізуються, чи проводяться перевірки, а найголовніше — які зміни відбуваються на основі цих скарг безпосередньо в госпіталі — невідомо.
— Треба зробити так, аби бійці відчували себе людьми під час проходження лікарів, — говорить волонтерка Марія Кравченко. — Вони не мають переживати, що їм важко піднятися на другий поверх, що вони потребують допомоги, бо не можуть рухатися самостійно, але все одно змушені пройти ВЛК.
Переливання крові на догоспітальному етапі
- Що змінилося для бойових медиків у роботі після того, як уряд дозволив догоспітальне переливання крові?
- Чи проходять бойові медики, які працюють на фронті, навчання з догоспітального переливання крові та як організований цей процес?
- Як бойові підрозділи забезпечуються медичним обладнанням для догоспітального переливання крові?
Чому ми про це хотіли запитати
5 вересня уряд дозволив бойовим медикам переливати військовим кров на догоспітальному етапі — тобто до того, як поранений потрапить до лікарів. Це переможне рішення для підрозділів, де уже й так це робили, передусім тому, що процедура стала законною.
Догоспітальне переливання крові важливе, зокрема тому що інтенсивність бойових дій та логістичні проблеми часто не дозволяють доправити поранених з масивними кровотечами у госпіталь протягом так званої "золотої години" — часу, за який поранений з поля бою має опинитися в лікарні.
Однак проблема й в тому, що бойові медики, які ніколи не переливали кров, не почнуть це робити самостійно. Хто і як має їх цьому навчати? Про це Суспільне анонімно поговорило з двома військовими хірургами з досвідом роботи у зоні бойових дій.
— Не кожен лікар у повсякденній практиці стикався з переливанням крові, — каже один зі співрозмовників Суспільного. — Я це робив сотні разів. Але наразі я противник догоспітального переливання крові — в нас немає умов, навчених людей і є забагато ризиків для бійця. Якщо немає можливості евакуювати й у людини продовжується внутрішня кровотеча, яку не зупинити, треба дати еритроцити, щоб в тканини потрапляв кисень, у першу чергу в мозок. Бо без кисню людина помре. Для цього мають бути бойові медики, які вміють переливати кров. Я б відібрав тих, хто вже має бойовий досвід і кілька місяців навчав переливати кров в клінічних умовах.
— Переливання крові — це лише один медичний прийом, який є частиною загальної медичної допомоги при травмі, — пояснює інший співрозмовник Суспільного. — У пріоритетах надання допомоги переливання крові не є на першому місці, бо треба спершу зупинити її втрату, а потім вже переливати. Поранений має вижити, щоб було кому лити кров. Так, бойові медики в Україні повинні мати можливість лити кров. Але, щоб врятувати пораненого, ця можливість знадобиться в одному випадку зі ста. Бо поранені зараз помирають не від того, що їм не зробили переливання, а від того, що пропустили етапи допомоги перед цим. Бо самої системи підготовки де-факто немає. Бойовий медик, який переливає кров в американській армії, вчиться чотири місяці. В українській армії немає людей, які так довго вчилися б.
На початку вересня Глобальний альянс медичних знань опублікував український переклад клінічних настанов стосовно переливання крові на догоспітальному етапі від Deployed Medicine, проєкту Defence Health Agency. Зокрема там зазначається: "Все більше доказів свідчать, що раннє переливання крові, як у місці отримання поранення, так і під час транспортування до закладу із надання хірургічної допомоги, покращує виживаність тяжко травмованих пацієнтів із гострою крововтратою".
Водночас відсоток виживаності українських військових не стане вищим, якщо не буде системних процедур.
— Для крові треба холодильник, електрика, підігрівачі, бо кров має бути теплою для переливання, — продовжує один зі співрозмовників Суспільного. — Йдеться про тисячі таких апаратів. Також має бути сама кров і організована система її доставки до бойових медиків. На одного пораненого має бути не менше десяти доз. Це величезні обʼєми. На мою думку, і тут я буду захищати КМС, бо це була їхня ідея також, першими, хто мав би переливати кров — це лікарі на стабпунктах. У них є холодильники, зігрівачі крові. Але лікарі цього не роблять, бо востаннє переливали кров в універі. Вони не хочуть заморочуватися з папірцями, процедурами. Автоматично переносити американський досвід на нас не можна, він дуже відрізняється.
— Колись ми зробили правильні зміни — перейшли з гумових джгутів на якісні турнікети, потім навчили людей користуватися натівськими аптечками й так далі, — говорить інший співрозмовник Суспільного. — Якщо ми хочемо рухатися у напрямку переливання крові, маємо спершу навчити бойових медиків переливати суху плазму — компонент крові, який не потребує додаткових температурних режимів зберігання та є на всіх стабпунктах. Також має бути державна програма, що збільшить кількість донорів, щоб кров у нас була тупо в надлишку. Тоді ми зможемо це робити. Бо є такий вираз: "Битву виграє піхота, а війну — логістика".
— Потреба в крові є, але це стан, у якому ми були завжди, — пояснювала Суспільному координаторка платформи ДонорUA Людмила Лінник. — У нас йдуть здавати кров, коли або хтось з близьких потрапляє на лікарняне ліжко, або коли стається щось надзвичайне, наприклад, війна почалася. Або раптом стається приліт по будинку в Дніпрі й усі біжать здавати кров, навіть в надлишку. Тобто, немає культури донорства, коли кожна здорова людина розуміє, що вона хоча б два-три рази на рік здає кров.
Нові механізми та підходи у наданні медичної допомоги на різних етапах евакуації, логістика, процес закупівель необхідних матеріалів — чи зможе з цим впоратися Командування медичних військ?
— Я не знаю, хто придумав, що Медсили — окремий рід військ, — говорить співрозмовник Суспільного. — У нас є артилерія, піхота, розвідка. А медсили — це що? Щоб відбулися зміни, треба провести реформу, а не щось схоже на неї. Наприклад, повернути в Міноборони директорат, який зможе розробляти стандарти надання допомоги й відштовхуватися від них, а не казати, що НАТО в нас вчиться. Має бути візія. Бо ми хочемо все як в НАТО, але тоді доведеться закуповувати дорогі натівські аптечки. А ще НАТО вимагає стандарт роботи бойового медика. А ще НАТО висуває певні вимоги до медичних інструкторів. Цього всього немає в Україні й близько.
***
Суспільне опублікує роз'яснення Командування медичних сил, якщо відомство надасть відповіді на наші запитання.
